venerdì 11 maggio 2012

MOG 231

Disturbi del sonno, cura, lavoro, Di Michele – Garbarino, com. scientifico RomaSonno II
pubblicato il: 11 maggio 2012 alle ore 12:48
fonte: MOG 231
link: http://www.quotidianosicurezza.it/interviste/disturbi-del-sonno-cura-lavoro-di-michele-garbarino-comitato-scientifico-romasonno-due.htm

ROMA - Da domani *12 maggio al 13* Roma ospiterà la seconda edizione
di *"RomaSonno"*. Convengno - evento medico scientifico
riguardante i disturbi del sonno curato dall'UOC Pneumologia e
infettivologia respiratoria – Dipartimento malattie polmonari
Azienda ospedaliera *S.Camillo-Forlanini – Roma* diretta dal Prof.
Giovanni Puglisi, patrocinato dal Consiglio della Regione Lazio, della
Provincia di Roma, ANFOS, AIMS, AIN, AIPAS, AOOI, Società italiana di
medicina generale, SIMLII, SIN.

Sede dell'evento sarà il *NH Hotel Villa Carpegna in Via Pio IV,6*.
Sabato 12 maggio dalle ore 8.30 alle 17.00 e domenica dalle ore 9.00
alle 16.00. *"Disturbi respiratori, disturbi
cardio-cerebro-vascolari e sonno. Quali strategie per un'adeguate
gestione"*. Questo il filone portante, il filo rosso degli
interventi in programma. Ne abbiamo parlato con la dott.ssa Loreta Di
Michele e il dott. Sergio Garbarino, "Comitato scientifico" della
due giorni.

*Dott.ssa Di Michele, seconda edizione di un evento lo scorso anno
inedito e che torna il per affrontare temi e criticità riguardanti i
disturbi del sonno. Abbiamo già annunciato la linea nuova portante
che sarà: "Disturbi respiratori, disturbi cardio-cerebro-vascolari
e sonno. Quali strategie per una adeguata gestione?". Per i nostri
lettori e per la loro conoscenza. In cosa consistono questi disturbi.
Come può una persona identificarli e farne una prima autodiagnosi.*

Il titolo della seconda edizione di RomaSonno vuole evidenziare la
*relazione esistente tra molte malattie respiratorie, cardiache,
cerebrovascolari e sonno*. Il sonno, per sua natura e fisiologia, può
determinare alterazioni a carico di questi organi ed apparati così
come è vero il contrario. È noto infatti che molte malattie
determinano frammentazione del sonno impedendone la funzione
ristoratrice ed equilibratrice della maggior parte delle funzioni
biologiche.

È impossibile, per ovvie ragioni espositive, dare una descrizione
anche solo approssimativa di che disturbi si tratti ma, in larga
misura, la *presenza di sonnolenza diurna, insonnia, eccessivo
movimento durante il riposo* rappresentano i sintomi più comuni che
dovrebbero indurre un ipotetico paziente a rivolgersi a centri
specializzati per diagnosi e cura.

*Quali i sintomi, gli allarmi, le cure riguardanti queste patologie. A
cominciare dai disturbi del sonno in pazienti con scompenso cardiaco.
Ne soffrono tre milioni di italiani.*

(Di Michele) Le relazioni tra scompenso cardiaco cronico e sonno
rappresentano oggi un interessante campo di ricerca. I dati dimostrano
che pazienti con scompenso cardiaco cronico anche se ben controllato
dalla terapia, presentano disturbi del sonno in una percentuale molto
ampia *(76% secondo recenti stime)*. Tali disturbi spaziano dalla
presenza di apnee ostruttive talora frammiste ad apnee centrali queste
ultime spesso organizzate in un respiro periodico definito *"Respiro
Periodico di Cheyne-Stokes"* in onore di John Cheyne e William
Stokes che lo descrissero per la prima volta nel XIX secolo.
Il periodismo respiratorio di Cheyne-Stokes è caratterizzato da una
fluttuazione ciclica del respiro con periodi di apnee centrali
alternate a periodi di iperpnea in un continuo crescendo-decrescendo.
Le apnee centrali differiscono dalle apnee ostruttive, tipiche dei
grandi russatori, per la mancanza di ostruzione delle alte vie
respiratorie e di sforzo toraco-addominale essendo la conseguenza di
un ordine diretto alla cessazione del respiro da parte di un gruppo di
cellule specializzate che costituiscono il "drive respiratorio".

Nel determinismo del respiro di Cheyne-Stokes giocano *importanti
fattori*: 1) il tempo di circolo: tempo con cui l'informazione
metabolica (pH, valori di pO2 e pCO2) raggiunge i chemocettori; 2) il
controller gain: risposta ventilatoria ai cambiamenti della pO2  e
della pCO2; 3) il plant gain: capacità di un dato livello di
ventilazione ad eliminare la CO2. Lo stato di scompenso cardiaco è
già di per sé una condizione favorente il periodismo respiratorio,
tuttavia quest'ultimo si presenterà solo in quei soggetti con
predisposizione individuale all'iperventilazione con conseguente
tendenza all'ipocapnia ed alla destabilizzazione della respirazione
durante il sonno.

I dati della letteratura dimostrano un elevato tasso di mortalità ove
presente la respirazione periodica in questi pazienti ed è oggetto di
discussione se è la conseguenza o piuttosto un meccanismo di
adattamento dell'organismo allo stato di scompenso. I pazienti non
accusano sintomi particolari e i danni più evidenti sono dovuti a una
*iperattivazione del sistema nervoso simpatico che provoca importante
aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa*. Quanto
esposto è per lo più ancora non noto ai cardiologi che vengono
pertanto coinvolti nell'aggiornamento professionale proposto a
romasonno.

*OSA ipertensione arteriosa.*

(Di Michele) Quando viene diagnosticato per la prima volta uno stato
ipertensivo, il soggetto viene avviato ad una serie di esami volti ad
identificare la presenza di patologie note nel determinismo di questa
condizione. Qualora la ricerca abbia dato esito infruttuoso,
l'ipertensione viene definita *"essenziale"* cioè da causa non
nota. La terapia con farmaci antipertensivi svolge pertanto un ruolo
puramente sintomatico non agendo sulla causa che ha provocato il
problema. Uno studio pubblicato su JAMA (Journal of the American
medical association Ndr) nel 2003 riconosce le *apnee ostruttive
durante il sonno (OSA) come la prima causa identificabile di
ipertensione*. I pazienti ipertesi con OSA hanno necessità di farmaci
ad azione antipertensiva a dosi notevolmente maggiori così come
possono arrivare al controllo ipertensivo con l'associazione fino a
tre farmaci contemporaneamente a dosi massimali. Le relazioni OSA ed
ipertensione arteriosa sono ormai ben note e ben codificate al punto
che la ricerca dell'OSA è raccomandata anche dalle linee guida
dell'ipertensione arteriosa. Nonostante tali evidenze scientifiche
esiste ancora una barriera culturale sull'intimo rapporto che lega
la patologia del sonno con l'ipertensione arteriosa.

*OSA sindrome metabolica.*

(Di Michele) La Sindrome Metabolica, nota anche come *Sindrome X*, è
una situazione clinica ad alto rischio di morte per *complicanze
cardiovascolari molto diffusa nella popolazione di età
medio-avanzata*. La diagnosi prevede la presenza di: obesità
centrale, ipertensione arteriosa, dislipidemia (ipertrigliceridemia
– riduzione del colesterolo HDL) ridotta tolleranza agli zuccheri
fino ad un franco diabete mellito tipo II, insulino resistenza. Le
relazioni OSA-Sindrome Metabolica sono oggetto di numerosi studi che
cercano di codificare quale sia la causa primaria a scatenare
l'insieme degli eventi fisiopatologici che portano alla sindrome.
Poiché la OSA è frequentemente associata ad ipertensione, obesità
ed è caratterizzata dalla produzione di fattori pro-infiammatori
favorenti l'insulino resistenza, si ipotizza un suo ruolo centrale
nella genesi della sindrome.

Tuttavia non è ancora chiaro se la OSA sia piuttosto anch'essa la
conseguenza della sindrome metabolica. In definitiva: un *circolo
vizioso estremamente pericoloso al quale si deve porre immediato
rimedio con un repentino  cambio dello stile di vita*.

*Una breve descrizione delle prospettive chirurgiche per la OSA .*

Sebbene la terapia *"Gold Standard"* sia la CPAP (Continuos
Positive Airways Pressure), spesso i pazienti sono poco complianti
alla terapia stessa che impone l'applicazione di una maschera
nasale o facciale collegata ad un ventilatore meccanico che eroga una
pressione di esercizio tale da mantenere pervie le alte vie
respiratorie eliminando il russamento e gli eventi respiratori
apnoici. Per alcuni di questi pazienti esistono possibilità
chirurgiche che coinvolgono numerosi specialisti: otorini, dentisti,
chirurghi maxillo-facciali, chirurghi bariatrici.

Lo specialista ORL, dopo una prima valutazione clinica generale, può
*ravvisare l'opportunità di effettuare una endoscopia durante il
sonno* (Sleep Endoscopy). Questa metodica si rivela molto utile
nell'evidenziare il sito o i siti dell'apnea fornendo importanti
informazioni riguardo la prospettiva chirurgica più idonea per quel
singolo caso clinico. La fibroscopia viene effettuata dopo aver
indotto un sonno farmacologico, molto simile al sonno fisiologico, 
con il propofol, farmaco in genere utilizzato in preanestesia. I
protocolli chirurgici ORL sono numerosi e spaziano dalla chirurgia
nasale, alla chirurgia oro-faringea fino alla chirurgia ipo-faringea.
Spesso, russamento ed apnee sono favoriti da malocclusioni dentarie
che provocano riduzione dello spazio aereo posteriore alla lingua.
Tipico è il soggetto con mandibola più piccola rispetto al
mascellare superiore così che il mento è retropulso. Tale
situazione anatomica predispone alle apnee del sonno e
l'applicazione di "dispositivi orali" che agiscono avanzando la
mandibola, spostando dorsalmente la lingua o elevando il palato molle
e/o l'uvula possono rappresentare alternative terapeutiche in
soggetti con caratteristiche ben precise.

L'*avanzamento bi-mascellare* è considerata "l'extrema
ratio" chirurgica poiché è un intervento demolitivo che raggiunge
l'obiettivo di aumentare lo spazio aereo spostando in avanti
mascella superiore e mandibola con una osteotomia (taglio
dell'osso) dopo aver ripristinato una adeguata occulsione dentaria.

La *chirurgia bariatrica* è invece invocata nel trattamento della
grande obesità ove il solo trattamento dietetico sia insufficiente
ad ottenere i risultati attesi. Spaziano da interventi
gastrorestrittivi come il bendaggio gastrico, ad interventi che
provocano malassorbimento come la diversione bilio-pancreatica.

Da quanto esposto appare chiaro l'importanza della
multidisciplinarietà e delle discussioni mediche collegiali per
l'individuazione del percorso chirurgico più idoneo al singolo
paziente.

*Dott. Garbarino, quanto influisce il disturbo del sonno sul lavoro,
su quali tipi di lavoro. E quanto al contrario è lo stesso lavoro a
poter causare patologie che comportano a loro volta disturbi del
sonno.*

Secondo alcuni dati in Europa solo il *27% dei lavoratori dipendenti e
l'8% degli autonomi operano attualmente nel "normale" orario
giornaliero* (tra le 07-08 e le 17-18, dal Lunedì al Venerdì). "La
maggior parte è impiegata in orari di lavoro diversificati,
comprendenti il lavoro a turni e notturno, il part-time, il lavoro nel
week-end, la settimana compressa, i turni spezzati, il lavoro "su
chiamata".

In particolare in Europa il *lavoro notturno* interessa il 21.9% degli
uomini (in Italia il 17.3%) e il 10.7% delle donne (in Italia il
7.6%).  Praticamente coloro che *lavorano di notte sono affetti da
più o meno transitori disturbi del sonno*. Le *categorie lavorative
maggiormente interessate* appartengono ai servizi sociali essenziali
quali sanità (medici, infermieri, operatori sanitari), trasporti
(autotrasportatori, autisti professionali, macchinisti, piloti
d'aereo etc.), telecomunicazioni e pubblica sicurezza.

Affrontando i problemi per la salute, il lavoro notturno crea *un
conflitto tra il "pacemaker" interno (orologio biologico) e il
"sincronizzatore" esterno (luce/buio)*, che causa uno spostamento
di fase dei ritmi biologici circadiani, la cui velocità e adeguatezza
dipendono da numerosi fattori, in particolare: la direzione (in senso
orario o antiorario) del passaggio dai turni diurni al turno notturno
e viceversa; il numero di notti di lavoro consecutive; le diverse
funzioni fisiologiche; le caratteristiche individuali.

La capacità dell'organismo di correggere il proprio orologio
biologico interno su quello degli eventi ambientali risulta
fondamentale per assicurare un buon sonno. Tale capacità di
adattamento dell'organismo alle condizioni ambientali viene messa a
dura prova dal lavoro a turni e notturno. La *sindrome del turnista*
è caratterizzata da: sonnolenza, affaticamento e irritabilità, con
conseguente minor efficienza e maggiore rischio di infortuni sul
lavoro, sonno notturno interrotto da frequenti risvegli, condizione di
privazione parziale di sonno nelle 24 ore, insonnia nelle notti libere
dal lavoro.

Sono colpiti circa il *40% dei lavoratori costretti ad eseguire turni
di lavoro a orario diverso* nella settimana, compresa la notte. Assume
molta importanza anche la *rotazione dell'orario*: nei turni con
rotazione in senso orario (es. mattino, pomeriggio, notte), le
variazioni sono meglio tollerate rispetto ai turni con rotazione in
senso antiorario. La tollerabilità del turno dipende inoltre dalla
ciclicità degli intervalli, giorni di turno-giorni di riposo: più
rapido è il cambio di turno in senso orario e più breve è
l'intervallo tra giorni di lavoro e giorni di riposo, maggiore sarà
il benessere psico-fisico del turnista.

Il lavoro a turni comporta anche alterazioni dei *ritmi di secrezione
ormonale* (ormoni tiroidei, surrenalici). Sono stati riportati anche
condizioni di carenza di ferro e anemia in caso di condizione cronica
del lavoro a turni, oltre ad aumentato rischio di infarto miocardico e
cerebrale (ictus). Il *continuo spostamento dell'orario dei pasti e
l'abuso di caffè, alcol e nicotina* comportano spesso l'insorgere
o l'aggravarsi di disturbi gastrointestinali (gastriti, ulcera
gastro-duodenale, coliti, etc.).

Inoltre, il tipo di orario lavorativo che spesso interferisce con lo
svolgimento degli *impegni sociali*, la tendenza all'alienazione
sociale, il *disagio psicologico* che ne consegue determinano anche
rapporti familiari difficili che a loro volta peggiorano le condizioni
psico-fisiche del paziente.

Il persistere di tale condizione può non solo favorire
l'instaurarsi in maniera permanente di *gravi disturbi del sonno*,
ma può anche essere implicata nel manifestarsi di patologie
neuro-psichiche, alterazioni comportamentali, attacchi di panico,
ansia e depressione persistenti, che spesso richiedono la
somministrazione di farmaci ipnoinducenti e/o neuropsicotropi,
soprattutto in soggetti predisposti. Evidenze scientifiche dimostrano
che i lavoratori turnisti e in particolare gli autisti professionali e
gli autotrasportatori, presentano più *incidenti stradali* rispetto
alla popolazione generale, in assoluto, legati all'eccessiva
sonnolenza in particolare.

*Dott.ssa Di Michele, le proposte per una strategia di gestione dei
disturbi del sonno. Il  progetto "Centro del sonno".*

Il *Centro per la diagnosi e cura dei disturbi del sonno* rappresenta
un punto di riferimento per tutti i potenziali pazienti affetti da
disturbi del sonno. A seconda dell'attività svolta dal Centro
questo può avere un indirizzo prettamente neurologico (Centro di
medicina del sonno - CMS) o cardio-respiratorio (Centro per i disturbi
respiratori in sonno - CDRS).

Nel primo caso il Centro è in grado di diagnosticare, trattare e
monitorizzare nel tempo pazienti con tutte le patologie del sonno
avvalendosi, quando e se necessario, di collaborazioni
multidisciplinari strutturate in percorsi diagnostico-terapeutici. Nel
secondo caso il Centro è in grado di diagnosticare, trattare e
monitorizzare nel tempo pazienti con disturbi respiratori nel sonno
avvalendosi, quando e se necessario, di collaborazioni
multidisciplinari strutturate in percorsi diagnostico-terapeutici
(www.sonnomed.it - norme centri).

I Centri debbono pertanto avere al loro interno tutte le competenze
specialistiche necessarie per un corretto *approccio terapeutico*
(soprattutto pneumologo nel CMS e neurologo nel CDRS). Poiché la
patologia sonno correlata è molto diffusa (soprattutto quella
respiratoria), i Centri attualmente distribuiti nel territorio
nazionale non sono in grado di soddisfare l'enorme richiesta di
prestazioni con l'inevitabile risultato di lunghe liste di attesa.
La crisi economica che ha invaso il nostro Paese rende impensabile
l'idea della nascita di nuovi Centri e tale è la ragione per cui
sono in corso di valutazione strategie alternative con l'*obiettivo
della riduzione della liste di attesa*.

*Dott. Garbarino, ancora nella strategia di gestione dei disturbi del
sonno, il ruolo del Medico del lavoro e del Medico legale.*

Il ruolo del Medico del lavoro relativamente a eventuali interventi di
prevenzione e sorveglianza sanitaria, è quello di affrontare questi
problemi "sia a livello *individuale che di gruppo*". A livello
organizzativo la scelta degli orari deve tener conto di alcuni
*criteri*:
ridurre il più possibile il lavoro notturno e adottare schemi di
rotazione rapida, al fine di limitare il numero di turni di notte
consecutivi (2-3 max), in modo da interferire il meno possibile sui
ritmi circadiani e sul sonno; preferire la rotazione dei turni in
*"ritardo di fase"* (Mattino/Pomeriggio/Notte), in quanto consente
un più lungo riposo intermedio;
interporre almeno *11 ore* di intervallo tra un turno e l'altro onde
consentire un maggior recupero del deficit di sonno e della fatica;
non iniziare troppo presto il *turno del mattino*, in modo da limitare
la perdita dell'ultima parte del sonno; programmare il giorno o i
giorni di riposo preferibilmente dopo il turno di notte, in modo da
consentire un immediato *recupero della fatica e del deficit di
sonno*; inserire pause nel corso del turno, in modo da permettere
tempi adeguati per i pasti ed eventuali brevi pisolini, rivelatisi
molto utili per compensare il deficit di sonno".

In ambito medico-legale nel 2010 sono state pubblicate le nuove "Linee
guida nazionali *COMLAS"* (Coordinamento dei medici legali delle
aziende sanitarie) con la collaborazione della Commissione nazionale
AIMS "Sonnolenza, Sicurezza e Trasporti". L'aspetto più
innovativo di queste linee guida per gli accertamenti delle
Commissioni mediche locali (CML) delle USL, consiste nell'aver
inserito per la prima volta in Italia, le *indicazioni per la
valutazione dell'idoneità alla guida di soggetti affetti da
importanti disturbi del sonno* come la sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno (OSAS) e la narcolessia.  L'individuazione di classi di
rischio dovute ad eccessiva sonnolenza alla guida si è basata su
evidenze scientifiche, dall'analisi delle normative internazionali
in materia e dai risultati di una indagine sulle prassi adottate in
passato dai medici-legali per valutare i disturbi del sonno.

Tale approccio metodologico ha condotto alla formulazione di
indicazioni agevolmente applicabili dai Medici-legali nella loro
quotidiana attività valutativa e che attualmente possono essere
considerate fra le più avanzate a livello internazionale.

*Appare chiaro quindi, come già evidenziato dalla dott.ssa Di
Michele, quanto numerose e molteplici siano le figure professionali
appartenenti a diversi settori della medicina che si occupano del
"sonno". Una conferma della necessità di un approccio
multidisciplinare?*

(Garbarino) Che il disturbo del sonno potesse rispecchiare diverse
condizioni patologiche talora non facilmente affrontabili con un unico
punto di vista era emerso chiaramente con RomaSonno del maggio 2011,
dove si configurò in modo preponderante il concetto di
*multidisciplinarietà della Medicina del sonno*.

Infatti il più delle volte il disturbo del sonno non è altro che la
*manifestazione clinica del malfunzionamento di più sistemi e
apparati* (cervello, cuore, polmone, …), con conseguenze dirette
sulla qualità della vita, della salute e sulle performance lavorative
inducendo un maggior rischio di errori, incidenti/infortuni con
ripercussioni economiche e sociali difficilmente stimabili. Oggi più
che mai, soprattutto in periodi di *crisi economica*, si sente la
necessità di creare un percorso che coinvolga più specialisti che
lavorino in sintonia per comprendere e risolvere il disturbo del sonno
adeguatamente e tempestivamente.

Pertanto anche quest'anno proseguiamo il nostro percorso di
formazione, aggiornamento e integrazione rivolto ai vari specialisti
nonché ai medici di base. Come nell'edizione precedente, anche in
questa seconda saranno motivo di discussione numerosi argomenti
riguardanti il sonno e le sue patologie. *Pneumologi, neurologi,
cardiologi, otorini, odontostomatologi e chirurghi bariatrici* sono
tutti chiamati in causa per affrontare patologie che trovano
l'ottimale soluzione solo dalla condivisione unanime di diversi
punti di vista di uno stesso problema.

Si ribadisce quindi l'importanza della multidisciplinarietà, come
dimostrato dall'ampia platea di relatori-moderatori che animeranno
le varie sessioni, suddivise in blocchi tematici propedeutici alle
sessioni successive.

*Quali sono le novità rispetto alla passata edizione.*

(Garbarino) Novità assoluta di questa seconda edizione è l'*ampio
spazio dedicato alle strategie di prevenzione e gestione del soggetto
portatore* di "disturbi del sonno" e delle sue implicazioni
medico-legali e in *ambito lavorativo*, allo scopo di delineare
strategie territoriali e ospedaliere per una adeguata gestione del
paziente con disturbi del sonno con un link particolare all'ambito
lavorativo.

La seconda edizione, verrà, infatti preceduta, nel pomeriggio di
venerdì 11 maggio, da un *simposio satellite* "Disturbi del sonno e
del Lavoro" presso il Policlinico Tor Vergata rivolto esclusivamente
ai medici del lavoro per poter entrare con il paziente nella sua
realtà lavorativa. Il simposio è stato organizzato sotto l'egida
della SIMLII e il patrocinio dell'AIMS .

*Info:* Romasonno II.



vedi l'originale (Disturbi del sonno, cura, lavoro, Di Michele – Garbarino, com. scientifico RomaSonno II) su: http://www.quotidianosicurezza.it/interviste/disturbi-del-sonno-cura-lavoro-di-michele-garbarino-comitato-scientifico-romasonno-due.htm

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